■ 노인성 질환 의료지원 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식] <신설 2018.4.25>

안질환 의료지원 신청서

접수번호

접수일

처리기간

10일

신청인

성명

대상자와의 관계

연락처   (자택)                      (휴대폰)

지원대상자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

진단명

수술희망병원

(전화번호)

구   분

☐의료급여1종  ☐의료급여2종  ☐국민기초생활수급자(의료급여 이외)

☐차상위계층 ☐한부모가족

비  고

개안수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가

접수된 서류는 반환되지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 개안수술비 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건소장  귀하

첨부서류

1. 안과 진료소견서(또는 진단서) 1부

2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부

모든 서류는

1개월 이내 발급

처리 절차

의료지원 신청	⇒	서류 및 자격 확인	⇒	결과 통보
신청자		시군구 보건소		시군구 보건소

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[뒷면]
개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 동의서
□ 동의자 성명：	□ 주민등록번호：
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 노인복지법 제27조의4(노인성 질환에 대한 의료지원)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용하며, 서비스 이용 관련 공공기관 및 단체에 동 개인정보를 제공합니다.
□ 개인정보 수집･제공 항목 ○ 인적사항：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 건강상태, 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층 해당 여부, 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족 또는 같은 법 제5조의2에 따른 지원대상자 여부 ○ 관련사항：개안수술비 지원 신청서, 안과 진료소견서(또는 진단서)
□ 개인정보 수집 및 이용 ․ 제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 노인 안검진 및 개안수술 관련 상담 ○ 노인 안검진 시행 및 개안수술비 지원 ○ 노인실명예방사업에 대한 연구 ․ 통계 ․ 홍보
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 보건소, 한국실명예방재단, 사회보장정보원, 수술시행 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
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년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재