[서식1]

(대상자용) 정신질환 치료비 지원 신청서 신규·기존  (앞쪽)

지원 대상자 (본인)	성명					□ 남 □ 여				주민등록번호
	주소									전화번호/휴대폰
	의료보장		□ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층
	신청유형		□ 응급입원 치료비 □ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원(법64조) □ 권역정신응급의료센터 정신응급 치료비
	관련 기관 등록 여부		□ 등록 □ 미등록(지원 불가)						기관명
	지급계좌번호		(은행명: )							예금주
	본인 여부		□ 본인 □ 가족 □ 친척 □ 기타( )							제3자 계좌 지급 사유
신청인	성명		(서명)		관계					전화번호
타 법령에 의한 수혜 여부	타 지자체 지원 여부 (전출입 등)		*동 사업(보건복지부 치료비지원사업)으로 타 지자체에서 지원 받은 이력 □ 없음 □ 있음(이전 (지원) 지자체: 금액: )										지급 연도 기준
	국가지원금		□ 없음 □ 공무원재해보상법에 의한 지원 □ 산업재해보상보험법에 의한 지원 □ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의한 지원 □ 재난적의료비지원 □ 기타										해당 신청 건 기준
	공단 환급금		□ 없음 □ 있음(기간: 금액: )
	기타(개인) 후원		□ 없음 □ 있음(내용: 금액: )
* 정신질환자 치료비 지원사업비가 조기 소진될 수 있으며, 소진될 경우 치료비 지원 신청을 했다고 하더라도 지급 불가할 수 있습니다.
기납부 여부 □ 유 □ 무	입원	총진료비 (A+B+c)		본인부담금 소계 (A+C)			급여부담금						비급여 부담금(C)
							본인일부부담금(A)				공단부담금(B)
		원		원			원				원		원
		청구소계		본인일부부담금							비급여 본인부담금
	외래	총진료비 (A+B+c)		본인부담금 소계 (A+C)			급여부담금						비급여 부담금(C)
							본인일부부담금(A)				공단부담금(B)
		원		원			원				원		원
		청구소계		본인일부부담금							비급여 본인부담금
환수조치 시 안내
다른 법령 또는 유사 사업으로 이미 지원받은 사실을 숨기거나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

(뒤쪽)

제출서류

‣ 굵은 선 안은 반드시 작성하되, 입원 및 외래비용에 대한 부분은 대상자 또는 보호의무자 등이 기납부한 경우 퇴원 및 귀가한 경우 작성할 수 있도록 함

‣ (신규) 신규로 신청하는 경우, (기존) 신규 신청 후 재신청을 하거나 기지원된 대상자인 경우

‣ 모든 구비 서류는 신청일로부터 3개월 이내 발급된 것이어야 함

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비, 외래치료 지원 (법 제64조)

※ 응급입원 및 행정입원, 외래치료 지원인 경우 의료기관에서 직접 신청 및 청구(서식2 사용)를 원칙으로 하되, 대상자 또는 보호의무자 등이 기납부한 금액을 지원받고자 할 때 사용

- 정신질환 치료비 지원 신청서(대상자용) [서식 1호]

- 주민등록증 또는 운전면허증 또는 주민등록등본 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서* [서식 3호]

* 당해연도 신청 시 최초 1회 작성(연내 추가 접수 시 작성 불필요)

- 입원(행정·응급)확인서 [서식7호] (행정 및 응급입원 시)

- 외래치료 지원(연장) 결정서(외래치료 지원 시)

- 보건소장(정신건강복지센터장, 중독통합관리센터장) 추천서 [서식9호] (필요시)

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

- 치료비 영수증・계산서 (의료기관용)

- 기납부한 대상자 명의 통장 사본 1부

② 발병초기 정신질환 치료비, 권역정신응급의료센터 정신응급 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서(대상자용) [서식 1호]

- 주민등록증 또는 운전면허증 또는 주민등록등본 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서* [서식 3호]

* 당해연도 신청 시 최초 1회 작성(연내 추가 접수 시 작성 불필요)

- (발병초기) 최초 진단 받은 날을 확인할 수 있는 진료기록, 소견서, 진단서 등(연/월/일 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

** [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

(소득증빙용) 수급자 증명서, 차상위 계층 증빙할 수 있는 서류, 차상위본인부담경감 대상자

증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서 등

- 보건소장(정신건강복지센터장 등) 추천서(필요시) [서식9호]

- 치료비 영수증・계산서 (의료기관용)

- 기납부한 대상자 명의 통장 사본 1부

※ 외국인 추가 구비서류

* 외국인 추가 구비서류

‧ (본인확인) 여권, 외국인등록증, 등본 및 외국인 등록사실증명서, 출입국사실증명서, 국내거소신고 사실확인서, 난민인정증명서 등 본인확인 서류 1부

‧ (소득증빙) 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 내역서, 건강보험 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장 등) 추천서(필요시) 등 소득증빙 서류 1부

[서식2]

(의료기관용) 정신질환 치료비 지원 신청서 신규·기존

(앞쪽)

지원 대상자	성명			□ 남 □여		주민등록번호
	주소
	전화번호					휴대폰번호
	의료보장	□ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층
	관련 기관 등록 여부	□ 등록 □ 미등록(지원 불가)				기관명
타 법령에 의한 수혜 여부	동 사업의 타 지자체 지원 여부 (전출입 등)	*동 사업(보건복지부 정신질환자 치료비지원사업)으로 타 지자체에서 지원 받은 이력 □ 없음 □ 있음(이전 (지원) 지자체: 금액: )									지급 연도 기준
	국가지원금	□ 없음 □ 공무원재해보상법에 의한 지원 □ 산업재해보상보험법에 의한 지원 □ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 의한 지원 □ 재난적의료비지원 □ 기타									해당 신청 건 기준
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음(기간: 금액: )
	기타(개인) 후원	□ 없음 □ 있음(내용: 금액: )
청구기관	의료기관명
	치료기간	입원	년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일간)
		외래	년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일)
	청구유형	□ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 응급입원 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원(법64조) □ 권역정신응급의료센터 정신응급 치료비 □ 퇴원 전 신청(중간정산)
	청구인			전화번호				이메일
	계좌 정보 (은행, 계좌번호, 예금주)
입원	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
환수조치에 대한 안내
다른 법령 또는 유사 사업으로 이미 지원 받은 사실을 숨기거나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 정신질환자 치료비를 신청·청구합니다. 20 년 월 일 청구 요양기관의 장 : (직인) 보건소장 귀하

(뒤쪽)

제출서류

‣ (신규) 신규로 신청하는 경우, (기존) 신규 신청 후 재신청을 하거나 기지원된 대상자인 경우

‣ 모든 구비 서류는 신청일로부터 3개월 이내 발급된 것이어야 함

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비, 외래치료 지원 (법 제64조)

※ 응급입원 및 행정입원, 외래치료 지원인 경우 의료기관에서 직접 신청 및 청구(서식2 사용)를 원칙으로 하되, 대상자 또는 보호의무자 등이 기납부한 금액을 지원받고자 할 때 사용

- 정신질환 치료비 지원 신청서(의료기관용) [서식 2호]

- 주민등록증 또는 운전면허증 또는 주민등록등본 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서* [서식 3호]

* 당해연도 신청 시 최초 1회 작성(연내 추가 접수 시 작성 불필요)

- 입원(행정·응급)확인서 [서식7호] (행정 및 응급입원 시)

- 외래치료 지원(연장) 결정서(외래치료 지원 시)

- 보건소장(정신건강복지센터장, 중독통합관리센터장 등) 추천서 [서식9호] (필요시)

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

- 치료비 영수증・계산서 (의료기관용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 계좌 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

② 발병초기 정신질환 치료비, 권역정신응급의료센터 정신응급 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서(의료기관용) [서식 2호]

- 주민등록증 또는 운전면허증 또는 주민등록등본 등 1부 (본인 확인용이며 외국인은 하단참조)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서* [서식 3호]

* 당해연도 신청 시 최초 1회 작성(연내 추가 접수 시 작성 불필요)

- (발병초기) 최초 진단 받은 날을 확인할 수 있는 진료기록, 소견서, 진단서 등(연/월/일 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

** [서식8]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 행정정보공동이용 사전동의서 [서식12호]

(소득증빙용) 수급자 증명서, 차상위 계층 증빙할 수 있는 서류, 차상위본인부담경감 대상자

증명서, 건강보험료 본인부담금 납입증명서, 건강보험자격확인서, 자격득실확인서 등

- 보건소장(정신건강복지센터장) 추천서(필요시) [서식9호]

- 치료비 영수증・계산서 (의료기관용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 계좌 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

※ 외국인 추가 구비서류

* 외국인 추가 구비서류

‧ (본인확인) 여권, 외국인등록증, 등본 및 외국인 등록사실증명서, 출입국사실증명서, 국내거소신고 사실확인서, 난민인정증명서 등 본인확인 서류 1부

‧ (소득증빙) 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 내역서, 건강보험 자격득실확인서, 보건소장(정신건강복지센터장 등) 추천서(필요시) 등 소득증빙 서류 1부

[서식3]

정신질환자 치료비 지원 사업 지원을 위한

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

(앞쪽)

성명

주민등록번호

주소

연락처

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 보건복지부, 국립정신건강센터, 시･도 및 시･군･구 보건소

2. 개인정보화일(DB) 수집·이용의 목적

- 보건복지부 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리)

- 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 정신질환자 치료비 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용

- 정신질환 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용

- 긴급지원 및 재난적 의료비 지원 여부 조회(동일 건에 대한 지원 여부 확인)

3. 개인정보 수집 항목

- 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입)

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지

5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부

- 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

(뒤쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 정신질환자 치료비 지원 사업 자격결정· 수혜이력 정보	영구
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적 의료비 지원 대상자 여부 확인	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 「개인정보보호법」 시행령 제17조, 동법 제22조제6항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	대상자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 대상자가 미성년자인 경우 작성

정신질환자 치료비 지원 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인했습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월           일

동의인 :                         (서명 또는 인)

특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식7]

입원(응급‧행정) 확인서

성 명	(□남 □여)		생년월일	년 월 일
진 단 명			의료기관명
입원기간	응급입원	년 월 일 ~ 년 월 일
	행정입원	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 대상자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」상 ( □ 제44조에 의한 행정입원, □ 제50조에 의한 응급입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식8]

의사소견서

발행번호:

등록(병록)번호			성 명
주 소
생년월일		성 별		연 령
최초 진단 연도	년
진 단 명
치료기간
소견내용	(본원 외 타 의료기관에서 진단을 받았을 경우, 진단받은 의료기관에서 소견서 확인 후 작성할 수 있도록 함)
사용목적
발행일 : 소재지 : 전화 및 팩스 : 의료기관 : 면허번호 : 의사성명 : [인]

[서식9]

치료비 지원 대상자 추천서

성 명			생년월일
주 소
성 별		연 령		전화번호
소속기관명			추천인성명
진단명
추천내용	- 정신과적 증상 및 자타해 위험성, 치료의 필요성 - 경제적인 상태 및 어려움 - 사회적 지지체계, 치료비 지원 후 기대효과 등 구체적으로 기술
상기 목적 및 사유로 인하여 치료비 지원 대상자로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 성명 : (인) ○○○ 보건소장 ‧ ○○ 정신건강복지센터장 ‧ ○○ 중독관리통합지원센터장 (직인)

[서식10]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 연수구보건소

2. 이용사무(이용목적) : 정신질환자 치료비 지원 대상자 선정을 위한 소득심사

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등·초본	6	건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역)
2	국민기초생활수급자증명서	7	차상위 본인부담경감대상자증명서
3	건강보험 자격확인서
4	건강보험자격득실확인서
5	건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :