선천성대사이상 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 신청서
1. 대상자 성명			2. 성별	남( )여( )		3. 생년월일
4. 신청인 성명			5. 생년월일 (보호자)			6. 연락처(휴대폰)
5. 주소(거주지)
7. 선별검사	① 검사명	② 검사기관명			③ 검사일		④ 금액(본인부담금)
	① 검사명	② 검사기관명			③ 검사일		④ 금액(본인부담금)
8. 확진검사	① 검사명	② 검사기관명			③ 검사일		④ 금액(본인부담금)
9. 확진검사 결과 (진단명)
지원금액: 원 예금주) 은행명) 계좌번호)
위와 같이 선천성대사이상 (▢ 선별검사비 ▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
< 제출서류 > ∙ 주민등록등본 1부* ∙ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부* ‐ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ∙ 검사비 영수증, 검사비 세부내역서 각 1부 ∙ 지원금 입금계좌통장 사본 1부 ∙ (확진검사비) 진단서 등 확진 관련 증빙서류 추가 제출 * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능