영양상태평가서

□ 성명:

□ 생년월일:

□ 영양상태평가일:

항 목	평 가
신체계측	키: cm ( 백분위수)
	체중: kg ( 백분위수)
	□ 키별 체중 (3세 미만) : 백분위수 □ 체질량지수 (3세 이상) : kg/m2 ( 백분위수)
	성장 상태	□ 정상성장상태 □ 비만/과체중 □ 체중감소 □ 성장둔화
열량 필요량 (선택)	□ 기초대사량 기반 열량산정	□ Harris-Benedict □ Schofield □ FAO/WHO/UNU □ 기타
		기초대사량 : 열량/일
		열량필요량 : 열량/일
	□ 체중기반 열량산정	열량필요량 : 열량/일
영양상태평가 종합의견	□ 소아청소년 크론병에 대한 경장영양치료가 필요함 □ 소아청소년 단장증후군에 대한 경장영양치료가 필요함 - 특수조제분유 1일 영양요구량 (권장량, 열량/일)

발급일자:

의료기관명:	(직인)

※ 영양상태평가서는 통원중인 병원에서 발급받을 수 있으며, 병원마다 양식이 다를 수 있습니다.
※ 병원에 따라 발급비용이 발생할 수 있으므로, 자세한 내용은 해당 병원에 문의하시기 바랍니다.