[서식 제1-1호]

■ 사업운영 자체 서식

사회서비스이용권(정신건강 심리상담 바우처사업) 발급 신청 위임장
수임자	성명(한자) ( )				생년월일
	주소
	위임자와의 관계 의				전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제9조에 따라 사회서비스이용권의 발급 신청에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소		전화번호
년 월 일
		위임자(본인) :		(서명 또는 인)
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 ※「사회보장급여의 이용‧제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제34조에 따라 개인정보 보유 및 파기					수수료 없 음
유 의 사 항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 발급받게 한 자 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

[서식 제1-2호]

■ 사업운영 자체 서식
법정대리인 동의서
신청인 (지원대상자) ※ 미성년자	성명	생년월일
	주소
내용	□ ｢정신건강 심리상담 바우처사업｣ 신청에 대한 동의
법정대리인	성명	생년월일
	주소	신청인(지원대상자)과의 관계
본인은 신청인(지원대상자)의 법정대리인으로서 위 내용에 따른 신청에 동의합니다.
년 월 일
법정대리인			(서명 날인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

[서식 제2호]

■ 사업운영 자체 서식

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 ｢정신건강 심리상담 바우처사업｣ 이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1.	“사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 동법 제15조의2에 따라 사회서비스이용권의 사용 제한, 동법 제38조에 따라 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[사회서비스 이용 및 이용권에 관한 법률 제15조(이용자 등의 준수사항)]

① 누구든지 사회서비스이용권을 정당한 권한이 없는 자에게 판매ㆍ대여하거나 그 권리를 이전하여서는 아니 된다.

② 이용자는 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 금품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

③ 이용자는 제공인력의 인격을 존중하여야 하며, 폭행, 상해, 성적 수치심을 주는 성희롱 또는 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 된다.

④ 이용자는 제공인력에 대하여 제공하기로 한 사회서비스의 범위를 벗어나는 부당한 요구를 하여서는 아니 되며, 제공인력은 이용자의 부당한 요구를 거부할 수 있다.

2.  서비스 유형 변경을 희망하는 경우에는 주민등록상 거주지 보건소를 방문하여 [서식 제1호](사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서)를 작성 및 제출하여야 하며, 바우처 결제 전까지만 변경 신청이 가능합니다(바우처 결제 이후에는 서비스 유형 변경은 불가합니다).

3.  이용자는 신청한 서비스 유형에 맞추어서 서비스를 이용하셔야 합니다.

* (예) 1급 서비스 유형 신청자는 2급 유형 서비스 제공인력에게 서비스를 받을 수 없음

4.  회당 결제 방식에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

5.  본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우에는 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용 자격이 상실됩니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

정신건강 심리상담 바우처사업 신청인(또는 대리인) (     )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)

[서식 제3호]

■ 사업운영 자체 서식
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급				재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)					대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□								전화번호	-
	직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 작성 대상사업：장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만 14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 제4호]

■ 사업운영 자체 서식
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
한국사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만 14세 미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[서식 제5호]

■ 사업운영 자체 서식

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? □ 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 □ 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 □ 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) □ 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 하나은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행 [ ] 신협은행	[ ] iM뱅크 (구.대구은행) [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
				[ ] 신한카드	KB국민카드 [ ] KB국민카드 [ ] 전북은행
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자 (BC카드, 삼성카드, 롯데카드, 신한카드, KB국민카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만 19세 이상
∙ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ∙ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ∙ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ∙ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ∙ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.