구강보건교육 참여 신청서

참여기관명
담당교사		연락처
이메일 주소
참여인원(명)	5세 (불소도포 x)
	6세
	7세
	총인원
교육신청	□ 참여
참고사항	5세는 불소도포 대상에서 제외 5~7세(각반, 통합) 구강보건교육 진행 후 6,7세 불소도포 실시
신청서 제출	<이메일 또는 팩스 제출> 이메일: pyv0805@korea.kr Fax: 640-4263 - 문의: ☎ 033-660-3069

위와 같이 구강보건교육을 신청합니다.

년      월     일

기관명:

신청자:                (인 또는 서명)

강릉시보건소장 귀하