불소바니쉬 및 개인정보 처리(수집･이용･제공 등)동의서

안녕하십니까?

강릉시 보건소에서는 아동의 구강건강 증진을 위해 아동을 대상으로 구강보건교육, 바른잇솔질방법지도,

불소바니쉬 도포를 실시합니다.

이에 귀 자녀를 대상으로 불소바니쉬 도포를 실시하고자 하오니 많은 참여를 부탁드립니다.

< 불소바니쉬 도포란?>

- 치아표면에 직접 불소를 발라, 세균이 치아를 부식시키지 않도록 도움

- 약 40% 정도의 치아우식(충치) 예방효과가 있음

원활한  서비스 제공을 위하여 부득이 아동의 개인정보를 수집하고자 합니다. 우리 보건소는 귀 아동의 개인정보를 매우  중요시하며「개인정보보호법」제 15조 및 제17조, 제22조, 제23조에 근거하여, 아래와 같이 개인정보를 수집･이용, 제공하는데 동의를 받고자 합니다.

<개인정보 동의획득 상세>

개인정보의 수집·이용에 대한 동의

① 개인정보의 수집･이용 목적

- 구강건강증진을 위한 대상자 관리, 예방･진료 서비스 등을 원활히 제공하기 위함

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용, 만족도 조사를 위함

②  수집하는 개인정보의 항목

- 인적사항 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 휴대폰번호(전화번호), 보육(교육)기관 정보(어린이집/유치원)

- 건강정보 : 사업별 조사기록, 서비스 제공 기록(그밖에 등록 및 매회 서비스 중 수집되는 구강건강정보)

③  개인정보 보유기간

- 수집･이용 동의일로부터 개인정보의 수집･이용목적을 달성할 때까지. 다만, 수집 및 이용목적이 달성된 경우에도  다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 개인정보를 보유할 수 있음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

- 전자정보의 관리 : 개인정보에 대한 전산화 정보 관리는 지역보건법 제30조의 4에 의해 ‘사회보장정보원’에서 대행 관리 합니다.

3. 민감정보의 수집·이용 동의

강릉시보건소는 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용하지 않으며 이용 목적이

변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

① 민감정보의 수집·이용 동의

- 생애주기별 건강증진서비스 질 관리, 보건복지서비스 연계, 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

② 수집하는 민감정보의 항목

- 건강정보: 사업별 건강조사기록, 서비스 제공 기록

※  기타 자세한 개인정보 처리에 대한 사항은 개인정보보호종합지원포탈(http://www.privacy.go.kr)에서 확인 할 수 있습니다.

※  귀하는 개인정보처리(수집･이용･제공)에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우 구강건강관리 서비스를 받을 수 없음을 참고하시기 바랍니다.

※ 만 14세 미만의 아동은 법정대리인이 해당 아동의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

(회신용)

어린이집(유치원)   이름 :

□ 위의 내용을 충분히 이해하고 불소바니쉬 도포에 동의합니다.

동의함 ( )	동의하지 않음 ( )

□ 원활한 서비스 제공을 위하여 ｢개인정보보호법｣에 의거 위와 같이 개인 정보 수집 및 이용, 제공에

동의합니다.

동의함 ( )	동의하지 않음 ( )

년      월      일     보호자  성명               (서명 또는 인)