서식		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서(작성 제출용)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(신청인용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 한시 생계지원 사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집·이용 목적: 신청자 선정 및 확인 조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 수집·이용 및 사회보장급여법 정책 자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유 기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 한시 생계지원 사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 한시 생계지원 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)

ㅇ 제공 받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을

별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「코로나19 긴급재난지원금」 신청과 관련하여 한시 생계지원 사업 업무 지침에 근거하여 「보조금 관리에 관한 법」제26조의3, 「긴급복지지원법」 제3조, 제4조 등에 의거 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 한시 생계지원 대상자 선정 및 확인조사

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청자 등이 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢한시 생계지원｣이 제한될 수 있음을 알려드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명(가구원 전체 작성)
성명	관계	수집∙이용	2. 정보제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의	□동의	□동의
	배우자	□동의	□동의	□동의
	자	□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의
		□동의	□동의	□동의

년       월      일

신청인                     (서명 또는 인)

강릉시장 귀하